FICHE SURVIVANTE

SURVIVOR SHEET

MARQUE/Make …..DELAHAYE............ TYPE/Type………….

TYPE DE CARROSSERIE/Coachwork type……………………………. N° ……….

CARROSSIER/Coach builder…………………………………………….…………..

N° CHÂSSIS/Châssis n°……………………………. ANNEE/year............................

Joindre une photo 13x9
Couleur 3/4 avant
"côté direction"

 

 

 

 

 

Enclose a color photo 5"x31/2"
3/4 front view
"Steeering side"

Joindre une photo 13x9
Couleur 3/4 arrière
"l'autre côté"

 

 

 

 

 

Enclose a color photo 5"x31/2"
3/4 rear view
"the other side"

 


HISTOIRE DU VEHICULE ET NOMS DE SES PRECEDENTS PROPRIETAIRES, SI VOUS LES CONNAISSEZ :
The history of your car, names of previous owners, if known to you :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


PROPRIETAIRE……………………………………………. MEMBRE N° ………
Owner Membership N°
ADRESSE……………………………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone…………………………………………………… Fax………………………….………………………

E-mail………………………………………………..……………………………………………………………..

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Additional information

N° de MOTEUR ………………….Nbr Carbus…………TYPE..………….
Engine n°
N° D'IMMATRICULATION……………………..………………………….
Registration n°
CARTE GRISE NORMALE DE COLLECTION
Normal licence or special licence
PUISSANCE en CV NOMBRE DE CYLINDRES
H.P. rating Number of cylinders
CYLINDREE…………………….ALESAGE……………COURSE……….
Cubic capacity Bore Stroke
BOÎTE DE VITESSE………………………………………………………….
Gear box
EMPATTEMENT…………………..VOIE AV………..…VOIE AR……….
Wheel base Track front Track rear
TYPE DE ROUES………………………………………..PNEUS……………
Type of wheels Tyres
COULEURS ANCIENNES…………………………………………………….
Original colours
COULEURS ACTUELLES…………………………………………………….
Actual colours
N° D'HOMOLOGATION F.F.A.E. …………………………………………...
F.I.V.A. or countrys'equivalent n°
MODIFICATIONS PAR RAPPORT A L'ORIGINE
Modifications from original state
………………………………………………………………………...……………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
Veuillez faire parvenir votre fiche à / Please mail your sheet to :

Philippe BONNUIT- Société REPLEX , 10 rue Alphand, 75013 PARIS - FRANCE