LICENCIÉ EXCLUSIF DE LA MARQUE DELAHAYE ©

DEMANDE D'INSCRIPTION AU CLUB DELAHAYE

NOM :……………………………………………PRENOM………………………………

PROFESSION : …………………………………………………………………………….

ADRESSE : …………………………………………………………………………………

................................................................................................................................................

CODE POSTAL : …………..... VILLE : …………………………………...........................

PAYS :………………..................… TEL :…………………...... FAX :.. ………………….

PORT. :…………………. COURRIEL : ……………………………………........................

PROPRIÉTAIRE D'UNE DELAHAYE (1).....Oui / Non ........SYMPATHISANT ...Oui

Type : …………… N° de châssis : …………………… Année : …….......

Genre : …………… Carrossier : …………………………...................

Informations supplémentaires :….………………………………………………………………

Désire m'inscrire au CLUB DELAHAYE dont la cotisation annuelle est de :
85 € (pour les résidents de la zone Euro)
140 $ ou équivalent (pour les résidents de la zone Dollar)
que je règle par chèque (à l'ordre du CLUB DELAHAYE) ou virement bancaire. (1 ) (2 ).

Date : ……………………….Signature :……………………………………….

(1 ) Rayez la mention inutile
(2 ) Si virement : à la Banque du Club, CRCAM CRNS PACY SUR EURE
IBAN (International Bank Account Number) : FR76 1830 6002 2411 8656 0980 335
BIC (Bank Identification Code) : AGRIFRPP883
Merci de prendre en charge les commissions bancaires, et de retourner cette fiche à :

Philippe BONNUIT - Société REPLEX
10 rue Alphand, 75013 PARIS
Tél : 01 45 80 47 77 Fax 001 45 65 06 14 Courriel : philippebonnuit@orange.fr